La Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA), fédération des assureurs santé Blue Cross et Blue Shield qui couvrent environ un Américain sur trois, a publié le 24 septembre 2026 une analyse de ses données de remboursement. Elle estime que la facturation plus « complexe » des séjours hospitaliers a coûté environ 942 millions de dollars supplémentaires à ses membres entre 2023 et 2025. L’association relie cette dérive à la diffusion des logiciels de codage médical assistés par intelligence artificielle, sans pouvoir le démontrer établissement par établissement.
Ce que mesure l’étude
Aux États-Unis, un séjour hospitalier est facturé selon un groupe homogène de malades (DRG). Au sein d’une même intervention, le tarif monte d’un cran lorsque le dossier mentionne une complication ou une comorbidité (CC), et encore davantage pour une complication majeure (MCC). Ces diagnostics dits secondaires, ajoutés au motif principal d’hospitalisation, sont donc directement liés au montant remboursé.
Selon le livre blanc de trois pages qui accompagne l’annonce, la part des séjours classés complexes est passée d’environ 37 % début 2023 à environ 40 % fin 2025. Par rapport au niveau de 2023, les hôpitaux ont classé 55 158 cas supplémentaires comme complexes, pour 653 millions de dollars de remboursements additionnels, soit en moyenne 11 800 dollars par cas. Ces reclassements par diagnostic secondaire représentent 70 % du surcoût total estimé à 942 millions.
L’analyse repose sur des données de remboursement anonymisées des compagnies Blue Cross Blue Shield, sur la période du premier trimestre 2023 au quatrième trimestre 2025. Elle ne porte donc que sur les dépenses de ce réseau d’assureurs, et non sur l’ensemble du système de santé américain.
Le cas des opérations de l’intestin
Les auteurs détaillent une famille d’actes : les interventions majeures sur l’intestin (DRG 329 à 331), principalement pratiquées pour un cancer du côlon ou une diverticulite. Entre 2023 et 2025, les dossiers au niveau de complexité le plus élevé sont passés de 20,2 % à 22,7 %, tandis que les dossiers sans complication reculaient de 36,6 % à 32,8 %. Cette seule famille représente 60,8 millions de dollars de surcoût.
Les diagnostics qui progressent le plus vite sont en majorité déduits d’analyses biologiques : acidose non précisée, hyponatrémie (taux de sodium bas), anémie aiguë consécutive à un saignement. Le livre blanc cite aussi la dénutrition, les abcès abdominaux et les occlusions intestinales. Beaucoup de ces diagnostics peuvent être tirés d’une seule valeur de laboratoire, ce qui les rend faciles à repérer pour un logiciel qui parcourt le dossier à la recherche de tout ce qui est codable. Le document mentionne également l’écoute ambiante, ces outils qui transcrivent la consultation et en extraient des observations.
Des diagnostics sans les soins attendus
Le cœur de la démonstration est ce que la BCBSA appelle la discordance clinique : un diagnostic qui figure sur la facture sans le traitement qu’il appelle normalement. En 2025, les hôpitaux situés dans le quart supérieur de la croissance du codage classaient 75,6 % de ces opérations comme complexes, contre 65 % dans les autres établissements. Leur recours aux soins intensifs était pourtant plus faible (11,5 % contre 13,2 %), leur taux de transfusion comparable (3,6 % contre 3,9 %) et la durée médiane de séjour identique, quatre jours.
L’exemple de l’anémie est le plus parlant. Dans ces hôpitaux, 13,7 % des dossiers mentionnent une anémie, contre 9,9 % ailleurs, soit un taux 38 % plus élevé. Mais parmi les patients déclarés anémiques, 16,9 % seulement ont été transfusés, contre 19,3 % dans les autres établissements. « Si les patients étaient vraiment plus malades, on s’attendrait à voir davantage de traitements », résume Luke Chalker, vice-président chargé des produits et de la data science à la BCBSA, dans le communiqué. Selon lui, cet écart suggère que l’IA identifie davantage de pathologies facturables, pas des patients plus malades.
Une deuxième étude dans la même série
Ce travail prolonge une première analyse publiée en mars 2026 sur les séjours de maternité. La BCBSA y relevait une forte hausse des anémies post-hémorragiques codées après un accouchement, là encore sans les transfusions attendues, et estimait à environ 2,3 milliards de dollars le coût potentiellement lié à un codage plus agressif (663 millions en hospitalisation, au moins 1,67 milliard en ambulatoire).
Le contexte est celui d’une adoption rapide. Le communiqué indique que plus de 60 % des systèmes hospitaliers utilisent désormais des outils de codage assistés par IA, un chiffre repris d’un éditeur du secteur. D’après TechCrunch, qui cite une enquête du New York Times, les assureurs emploient eux aussi l’IA pour contester les factures, ce qui alimente une surenchère de part et d’autre. Shiv Rao, fondateur de la start-up Abridge, y évoque le risque de « bots qui se battent contre des bots ».
Les limites de l’analyse
L’étude émane d’une des deux parties du conflit : les assureurs ont un intérêt direct à contenir les remboursements versés aux hôpitaux. Elle ne mesure pas non plus quels établissements utilisent effectivement un logiciel de codage à base d’IA. Le lien avec ces outils est déduit d’une coïncidence dans le temps et du type de diagnostics concernés, et le livre blanc lui-même emploie le conditionnel (« may be linked »).
Un codage plus complet peut aussi, en partie, corriger une sous-déclaration antérieure : un diagnostic non traité n’est pas forcément un diagnostic faux, notamment pour des anémies légères que les médecins surveillent sans les transfuser. La BCBSA reconnaît d’ailleurs que l’IA peut alléger la charge administrative lorsqu’elle est utilisée de manière appropriée. Aucune réponse des fédérations hospitalières ne figure dans les documents publiés par l’association. La question tranchée par ces chiffres est donc celle de l’ampleur du phénomène côté payeur ; la part exacte imputable aux outils d’IA reste à établir.
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